2016 年美国肩肘治疗师协会(ASSET)关节镜下肩袖修补术后康复的共识,由美国肩肘治疗师协会所发起,协助治疗师进行临床决策判定。同时也是由国际康复专业多学科协会发起的第一篇康复共识,主要针对关节镜下肩袖修补术后患者术后的康复。其贯彻思想是应用逐渐增大可控的压力来促进肩袖修补术后恢复,同时根据损伤大小、组织质量以及患者个体化特征等因素来制定不同的治疗方案。 康复的框架包括:两周的制动和第一阶段的保护引入,术后 2~6 周的被动关节活动,随后恢复主动关节活动度训练,以及术后 12 周开始渐进性力量训练。时机恰当时为需要重返赛场的患者应继续提供功能性训练。 肩袖修补术后的困境 在 60 岁以上人群中,肩袖损伤发生率约为 30%,在 80 岁人群中翻倍为 60%。在美国,每年因肩袖病理变化进行的手术约 450000 台,直接医疗花费超过 70 亿 / 年。在美国,目前关节镜下修补术已经逐渐替代了传统开放性手术,占比达 95%。 近年来,已经有一些随机对照研究试图阐明早期保护性运动和非保护性运动对肩关节结构完整性和患者预后的作用。总的来说,一般有两种观点,术后即刻进行关节活动与延迟至术后 6 周后开始有保护的关节活动,随访一年的结果提示,肩关节活动度、疼痛等级和患者自我主诉无明显差异。 虽然顽固性术后僵硬在肩袖修补术后不常见,但仍有一些相关因素与持久的关节活动缺陷有关:钙化性肌炎、粘连性关节囊炎、局部关节表面肌腱撕脱型肩袖修补术(包括肩关节上唇的修补)和急性肩袖单肌腱修补。 共识的意见是:对于术后开始关节活动训练的时间,应该由患者、外科医生和治疗师共同权衡。如果关注组织修复,建议更保守的治疗。造成肩袖修补术后失败的风险因素如下:较大的撕裂、组织质量差、患者年龄大、脂肪浸润和肌萎缩、吸烟、高胆固醇血症和糖尿病。这些因素需要在进行康复计划制定时予以考虑。 主要推荐 1 对于中小型撕裂(<4 cm)的患者而言,一般在术后 6 周内进行保护性被动关节活动度训练,从而在不影响愈合或长期预后的前提下早期重建肩关节活动范围(推荐分类强度 A)。 2 关节镜下肩袖修补复术后损伤未愈合或再次撕裂并不常见(25%~60%),出现上述情况并不意味着功能预后差。与未愈合或再撕裂相关的因素包括年龄增长、组织质量差、脂肪浸润、萎缩、吸烟、高胆固醇血症和糖尿病等。未愈合和再撕裂常见于术后 3~6 月。因此,在制定治疗计划时,康复医师需要权衡每个动作对肩袖组织所造成的压力,以及其对预后的潜在影响,从而综合的制定康复方案(推荐分类强度 B)。 3 监护下康复所需要关注的是肩关节外展中立位时外旋的情况,以及上臂前举的关节活动度,因为上述两项反映了患者功能进展的情况(推荐分类强度 A)。 4 在关节镜下肩袖修补术后一年时,肩关节僵硬并不常见(3%~10%),但是如果患者合并有糖尿病、甲状腺疾病、急性肩袖撕裂、部分层厚撕裂和粘连性关节囊炎时,术后 6 周需额外关注患者肩关节的被动关节活动度,可能对其预后存在有利影响(推荐分类强度 B)。 5 当患者上肢在力臂较短或抗重力最小的位置时冈上肌的肌电水平 ≤ 15%,可开始肌力训练,继之增加力臂和负重来进行进一步的力量训练(推荐分类强度 C)。 6 在关节镜下肩袖修补术后,患者教育是非常重要的,教育的内容应包括短期活动修正、家庭运动训练的依从性,以及如何在不影响肩袖愈合的情况下改善肩关节僵硬等(推荐分类强度 B)。 ASSET 肩袖损伤术后康复指南 首先需要认识到的是,绝大部分的肩袖撕裂并不是由急性损伤所致,而是由肌腱的退行性变所造成。因此,无论何种康复方案都需要注意到肩袖损伤的上述特点。 从生物力学角度而言,修复的肌腱在术后 6 个月时其弹性或力量才能恢复到正常水平,此外,也需要考虑到患者的年龄、活动水平、症状持续时间、撕裂的程度、撕裂的部位、受累肌腱数目、肩袖组织质量、肌肉萎缩情况、肩关节其他病理情况和手术方式等。因此,为了制定最佳的康复方案,需与手术医师密切沟通。 接受关节镜下肩袖修补术的患者中,大部分仅需要第 1 至第 3 阶段的康复治疗,但是若果患者从事体力工作、运动量较大,或竞技性运动员则需要接受第 4 阶段的康复治疗。一般而言,手术和康复治疗的最终目标都是使患者重获最佳功能状态,但是在治疗过程中,疼痛、关节活动度、肌力和动作完成的质量也能作为临床评价的指标来指导康复的进展。 应借助倾角罗盘或角度计来定量评估主动关节活动度,测力计来定量评估肌力(术后第 4 月时可评估亚最大肌力,而在术后 9~12 月时评估最大肌力)。应用患者打分的疼痛量表评估术后疼痛变化情况,而关节囊周围肌肉的功能可在患者主动上抬手臂时进行观察。下面简述关节镜下肩袖修补术后康复指南。 第 1 阶段:0~6 周 患者教育 患者教育是术后最为重要的一项内容,首先需要和患者、患者家属和手术医师进行沟通。重点包括理解肩袖损伤的病理、恢复的时间框架,以及在每一康复阶段所需要注意的各种事项。 物理因子治疗 虽然被动的物理因子治疗并不能改善患者的长期预后,但是在术后 72 小时之内给予冷疗和经皮神经肌肉电刺激治疗可以减少阿片类药物的使用和控制术后疼痛。在术后 10 天使用冷疗的患者其肩关节肿痛缓解更为明显、训练时疼痛也较轻,也更能耐受康复治疗。但是这些物理因子治疗对患者长期预后的影响目前还不甚明了,因此,可根据患者的需要和医院的配置决定是否进行物理因子治疗。 被动关节活动度训练 被动关节活动度训练作为康复项目的一部分,对肩袖修补术后患者有益。对近期随机对照研究的分析指出若正确进行被动关节活动度训练,在保持关节活动范围的同时也能保护手术中修补的部分。此阶段康复中,唯一推荐的关节活动度训练是在肩胛平面内抬高上臂,在外展位外旋上臂 20°至 30°。需注意的是,此阶段中进行被动关节活动度训练时需使得肌电水平 ≤ 15%。 第 2 阶段:6~12 周 此期仍然不建议进行中等至大量负重,或进行重复的活动,主要的康复目标包括增加被动关节活动度和牵伸、开始尝试辅助 - 主动关节活动或主动关节活动训练、继续加强患者教育以增加其对治疗的依从性。 此期中患者的力量训练应在疼痛控制良好、被动关节活动范围达到阶段性目标后才开始。四种关键的训练列举如下:外旋(冈下肌和小圆肌)、内旋(肩胛下肌)、划船(三角肌后束和肩胛肌)和前举(三角肌前束和冈上肌)。肌力训练中需注意无痛等张训练、弹性抗阻或闭链运动(肌电活动介于 16%~29%)。 在完成此期的康复之后,患者应达到如下标准:无痛情况下进行全范围的被动关节活动、无代偿情况下主动抬高上臂至 120°及以上、能够完成少量非重复性日常生活活动等。 第 3 阶段:12~20 周 第 3 阶段中的力量训练的肌电活动可达 30%-49%,伸肘的负重水平应在 0-2 磅。对大部分患者而言,在完成了第 3 阶段的康复训练之后,他们关节镜下肩袖修补术后的康复也就完成了。 第 4 阶段:20~26 周 第 4 阶段的治疗包括大强度的力量训练,仅适用于从事体力活动或专业的运动员中。此阶段的训练中,相关肌肉的肌电活动可达 50% 以上。 监护下康复训练的频率和模式 对关节镜下肩袖修补术后的患者而言,对监护下康复训练的频率和模式目前尚无定论。但是,本共识认为,鉴于此康复过程的复杂性,在康复过程中需要不断对患者进行强化、监督其康复过程,在术后的 6~12 周时尤其需加强监督。 在治疗师访视频率上,ASSET 建议在第一阶段治疗中的访视频率为每周一次,之后则根据患者恢复的进程进行权衡,增加或减少访视的频率。下表列举了不同时间点康复项目。 表 1? 不同时间点的康复项目 并发症的治疗 在接受关节镜下肩袖修补术的患者中,需注意的是只有达到每个阶段的康复目标后,才适宜进入下一阶段的治疗。如果没有达到康复目标,则需要和手术医生联系,商讨调整康复方案或目标。如果患者存在疼痛、未能达成关节活动范围目标、对家庭康复训练依从性不佳、未能遵从促进愈合的注意事项等,则提示其暂不适合进入下一阶段的康复治疗。 关节镜下肩袖修补术后一个常见的并发症是术后疼痛和关节僵硬。这也是康复过程中所需要解决的关键问题。需注意的是对关节活动范围的评估始于第一次家庭访视,在整个康复过程中也需要反复评估。 在康复治疗的后期,由于关注逐渐转移到增加活动量和加强力量训练,而减少了关节活动范围训练的时间,所以可能出现关节活动范围轻微的减小。此时,ASSET 的建议是增加家庭训练的频率而不是增加牵伸的强度(增加牵伸强度只会引起更剧烈的疼痛)。与之相对,增加牵伸频率而减少强度不仅可缓解疼痛,也可改善关节活动范围。 另一个常见的并发症与上臂前举相关,造成上臂前举困难的因素有两个,一是肌肉协调差,二是出现了再撕裂。最简单的区分方法是治疗师被动前举患者前臂,然后观察其是否能主动维持该位置。如怀疑再撕裂可能存在,则需及时与手术医师联系。 最后,如果患者对重返赛场有较高的要求,此时需要增加监护下康复的时间。需要和患者保持良好沟通,重申治疗目标。 结论 关节镜肩袖修补术无论对患者、外科医师还是康复专业人员而言都是常见的挑战。手术的目标是重建肩关节对称性、全关节活动范围的主动和被动活动,平衡肩关节和肩胸关节力矩,重建肩关节无痛性活动。因此,为了使患者预后最佳,外科医师和康复专业人员需要通力协作,为患者制定个体化康复治疗方案。
腰椎微创术后的康复文章太少了。病人手术做了,不知道接下来怎么办。为了说明这个,我写了这篇文章。具体的一些视频动作可以关注微博“大医生黄鹏”,找到其中的一篇文章:腰椎微创术后康复锻炼视频(1—20集)全首先,我非常感谢广大新、老患者朋友对我的理解和支持。我也时常感到歉意,工作太忙,有的患者出院前也没有来得及送一送,道个别;有的腰椎微创手术的患者出院前,针对手术后患者康复及离院后注意事项讲得也不是很详细,一些患者朋友对一些事情也不一定全都记住了,仍有不熟悉的问题,我特意针对腰椎微创术后的康复训练和需要注意的问题进行讲解。总体来说主要包括:早期的腰部支撑和保护、神经根粘连的预防训练、腰背部肌肉功能锻炼、下肢肌肉功能锻炼和预防复发和再突出等。最后我再讲2个细节,一是术后换药,一是为什么术后症状有波动。一、腰椎微创术后建议休息4-6周再上班腰椎微创术后,建议卧床休息1-2周。然后是小范围的活动4周。一般工作强度的术后4周可以上班了(例如,我的一个患者是新华社的记者,她术后7天就上班了)。司机、教师、售票员、厨师等需要6周上班。虽然腰椎椎间孔镜没有破坏腰部结构,但取出突出的髓核后,原本因为突出造成的纤维环裂口还是存在的。以前,我上大学的时候,教科书说,纤维环愈合能力很弱,不会愈合。我经过临床实践,认为不愈合往往是坎顿髓核造成的,如果微创将突出的髓核去除干净,纤维环在6周左右仍然能够愈合。我希望患者术后休息4-6周。这样可以大大降低复发的可能(微创后2年的复发几率3%-5%,而大部分的复发发生在术后6周之内)。这段时间不能太劳累,去洗手间可以起床,吃饭可以起床,其余时间,鼓励休息,不能久站久坐。4-6周后,活动范围和活动量要循序渐进的增加,随着时间和腰背部肌肉功能锻炼可以逐渐增加下床活动的量和活动范围。虽然有些患者术后没有间盘压迫神经了,臀部腰腿舒服了,感觉很好,很美很兴奋,还是提醒不要得意忘形,要休息好。您想想,做好了手术,医生、患者、家属和朋友都付出了很多,很不容易,要好好保存革命战果,尽最大可能减少复发。二、术后4-12周带不带腰围的问题,最好跟医生沟通一下术后就要戴上腰围。应该是那种宽的,带钢条保护的大腰围。卧床时候一定不要戴腰围,但下床活动时,一定要戴好腰围再下床。腰围的作用是减少脊柱受力25%,也就是1/4的力量不通过腰部,而是通过腰围子就传导到骨盆了。用腰围好好保护支撑保护4周,但一般不超过12周。带多长时间,主要听主刀医生的。过了这段时期,复发几率大大降低。医生复查过一次后(可以通过视频或者电话进行),就可以摘掉腰围了。过长时间带腰围不好。 摘掉腰围后,可以应用“体内束腰”,站立行走躺。具体视频,可以关注微博“大医生黄鹏”,其中的一篇文章是腰椎微创术后康复锻炼视频(1—20集)全三、早期的神经根预防粘连和下肢肌力训练开放大手术后,椎管内和神经根管内的粘连是不可避免的,严重的粘连甚至可以引起严重的症状。腰椎椎间孔镜微创手术的一个突出特点就是:粘连非常轻。但是,我还是要告诉大家,微创术后早期的直腿抬高训练可以有效带动神经滑动,是预防神经根粘连的良好的方法,同时也是下肢肌力训练的方法之一。一般手术后的第二天即可开始在床上进行直腿抬高训练,训练的方法是每天3-4次,每次直腿抬高10次,双腿交替进行。这种自主的直腿抬高训练在床上进行才好,一般要持续2周,尤其是在术后的早期1-2周内非常重要。可以参考微博“大医生黄鹏”,其中的一篇文章:腰椎微创术后康复锻炼视频(1—20集)全。里面第4个动作叫做“渐进性直腿抬高”,可以解决神经滑动的训练。四、腰背部肌肉功能训练腰背部肌肉功能训练是提高腰部支撑功能的主要方法之一,不仅可以快速的恢复腰部的力量同时也是预防和治疗术后腰痛的主要手段,腰背部肌肉锻炼一般在术后4周后才进行,“死虫式”和“猫伸展式”可以早点练习。(具体视频,可以关注微博“大医生黄鹏”)“小燕飞”非常有用,可以术后3个月开练。每天2次,每次2秒一个,30个为一次。5-10分钟,鼓励终生坚持不懈,保持腰背部肌肉强大。五、腰椎微创术后最好的运动是什么腰椎微创术后良好的运动方法不仅可以起到全身各部位器官的锻炼,同时也不会造成其它组织副损伤,而游泳是一项非常好的运动方式,游泳几乎是一项“光占便宜不吃亏”的运动。我们骨科医生太喜欢这项运动了,非常希望推荐给大家蛙泳锻炼。因此对于腰椎术后最好运动是游泳。一般情况下手术后12周即可开始游泳运动。六、椎间孔镜微创术后预防椎间盘突出复发微创术后,复发率报道为2.7-4.7%。怎样预防复发呢?那就是要减少导致再突出的诱发因素,就是要尽量减少弯腰动作,尤其是剧烈的弯腰运动,同时要尽量减少弯腰抬或者提重物等活动,同时尽量减少扭腰的动作和运动(腰部突然旋转很危险)。我的一位患者是因为过敏性鼻炎,三个剧烈的喷嚏后,间盘突出的,从理论上讲剧烈咳嗽和喷嚏有危险。2017年7月,我的一个来自天津的患者,也是因为一个喷嚏,导致复发。还有就是,上厕所时候,大便用力的动作有复发危险,要小心注意一点。七、关于术后换药因为微创手术术后伤口很小,一般只有0.6-0.7厘米大小,所以术后换药很简单。一般不用拆线(有的时候需要拆一针线)。2-3天换药一次就可以。把医院的敷贴揭下来,然后用酒精或者碘伏消毒一下,再用无菌的敷贴(药店都会有)粘上就行了。一般10天就自然掉了。然后就可以不用管。术后10天,用防水贴贴住,就可以洗澡了。当然,10之内,只要保证腰部伤口不弄湿,是可以洗澡的。八、解释一下为什么术后症状有波动无论微创还是开放手术,手术后,症状都是有波动的,我管这种情况叫做“猫一天,狗一天”。既然每个人都有,就成了规律的一部分,所以也不用惊慌失措。这种波动一般就像“股票”的涨幅一样,到3个月左右稳定。有的患者还要长一点。波动表现为:1)手术前疼,术后好了4-7天,又出现了类似的疼。这种是由于神经水肿造成的,一般9-10天就消失了。如果重就吃点“迈之灵”,也会逐渐好了。2)术后1个月,一些患者会出现腰部不舒服,或者腿部和臀部隐隐的疼痛,这与术后活动有关,一般休息一阵,或者调节运动量,或者天气好转,热敷等等会好转。3)术后2-3个月,腰部不适,与腰背力量差有关,腰背肌肉锻炼可以改善。4)术后一定时间,又出现同侧或者对侧的腿痛,也许与粘连有关,但一般没有大的问题,可以逐渐改善。虽然说术后症状的波动,对于患者心理造成影响,造成恐慌,但是后果一般没有太大影响,大多数患者术后3-6个月都稳定了,没有太多主述。我和我研究生做了相关课题,发表了文章,系统地解释为什么术后有症状波动,其规律到底是什么。发表在《中华腔镜外科杂志》2016年05期经皮内镜腰神经根减压术后疼痛症状改善进展的研究 [257-261] 九、复查的时间点微创术后第1个月是第一次复查,我建议通过视频或者电话复查,之前可以将片子传给我。当然,也可以约门诊,比较难约。之后术后的3、6、12、24月,还各有一次复查。先写这么多,想起来我再补充,祝新老朋友们一切顺利。2017年8月14日补充:可以在我的新浪微博“大医生黄鹏”,查视频:腰椎微创术后康复锻炼视频(1—20集)全本文系黄鹏医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
今天我们聊一聊颈保健操。一、为啥要做颈部保健操伏案工作状态会使颈部部分肌肉长期处于紧张的状态,不仅易于出现颈肩部酸痛不适的情况,也使这些维持颈椎正常姿势的肌肉无力去承担其功能,将压力转加给颈椎间盘及椎间关节,从而加重颈椎间盘及椎间关节的压力,加速退变。所以伏案一段时间之后(一般建议1小时左右),应该调整颈部姿势, 放松颈肩部肌肉。二、颈部保健操,不是你想做就能做!颈部保健操,顾名思义——用于预防颈部疾病的发生,为防患于未然。所以其适用于健康人群,或者有轻微颈部不适症状人群。但是,有明确的颈椎病临床表现,如上肢无力、手指发麻、下肢乏力、行走困难、头晕、恶心、呕吐,甚至视物模糊、心动过速、吞咽困难以及显著的颈背疼痛等时,应严禁自行行颈部锻炼,可能加重病情。所以——你有病,不能练!!此种情况,强烈建议就医,在医生明确病情后,根据具体情况指导锻炼。重点来了!三、如何操练!!现在我们阶梯式介绍不同强度的锻炼1. 摇 头 晃 脑颈部仰俯 10次 左右旋转 10次左右歪头 10次 缩头提肩 10次要点:缓慢进行,切不可甩头! 动作做到最大。上述锻炼能够暂时缓解颈肩部的不适感,但是并不能对颈部的肌肉力量进行有效的提升,下面我们介绍提升颈部肌肉力量的方法。2. 徒 手 对 抗分别于左、右、前、后四个方向徒手与头颈部对抗,进行颈部肌肉的等长收缩训练,每个动作练10次,每次持续10秒。进 阶 训 练-----屌炸天器械党!!如图所示,利用器械对颈部的肌肉进行加强训练,建议在健身教练指导下进行!其 他a. 头部划圈——不推荐!,头部转圈虽然满足了懒癌们只有一个动作的要求,但颈部转圈过程中,颈部肌肉并没有进行主动有效的收缩舒张训练。b. 坊间流传的另一个方法是用头写自己的名字,这个方法同样不能有效的拉伸颈部肌肉---不推荐。c. 因部分肌肉同时涉及颈、肩部的姿势维持,所以颈部锻炼应配合肩部肌肉的锻炼。如上图中缩头提肩的动作。d. 游泳、放风筝、打羽毛球都是适合长伏案工作人群改善颈部不适症状的日常运动,以后我会专门再聊。我会不定期的推送关于脊柱疾病预防及常见疾病的诊治知识。大家也可以发送消息给我,告诉我您关注的话题,对于大家普遍关注的话题,我会给予专题解答。请微信关注公众号“颈腰小讲堂”(可扫码)本文系李晓祥医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
——氨基葡萄糖治疗骨关节炎的专家共识大众解读北京协和医院骨科 边焱焱骨关节炎是慢性退行性疾病,病变呈进展性缓慢发展,是最常见的关节炎,以关节软骨磨损、破坏表现为主,临床表现为关节疼痛、肿胀、关节畸形和
一、术后注意事项: 1、 术后即用被或枕垫高下肢,麻醉消退后即开始活动足趾以及脚踝,促进血液循环,防止肿胀,减少血栓形成。患肢抬高2~3天,尽量减少患侧足跟低于腹部的时间和次数。如疼痛不明显,可尝试收缩股四头肌(即大腿前侧肌肉绷劲及放松)。并可扶拐下床如厕。小心地面上的水或者物体,注意避免滑倒。 2、 早期不得过多行走,不应以行走作为练习方法。否则极易引发关节内的出血和肿胀,影响功能恢复及组织愈合。 3、 术后7~10天在我们运动医学门诊或回当地医院拆线。 4、 二、术后康复训练的一般原则 1、 本计划所提供的方法及数据均按照一般常规制定,执行中需视自身条件及手术情况不同,在医生指导下完成。 2、 功能练习早期可能存在一定程度的疼痛,是不可避免的。如疼痛在练习停止半小时内可消退至原水平,则不会对组织造成损伤,应予以耐受。 3、 肌力练习应集中练习至肌肉有酸胀疲劳感,充分休息后再进行下一组。练习次数、时间、负荷视自身情况而定,且应同时练习健侧。肌力的提高是关节稳定的关键因素,必须认真练习。 4、 除手术肢体制动保护外,其余身体部位(如上肢、腰腹、健侧腿等)应尽可能多地练习,以确保身体素质,提高整体循环代谢水平,促进手术局部的恢复。 5、 关节活动度(屈、伸)练习,每日只进行1-2次,力求角度有所改善即可。早期应避免反复屈伸,多次练习,以免造成肿胀。如屈曲角度长时间(>2周)无进展,则有关节粘连可能,故应高度重视。 6、 练习后如关节肿、痛,则即刻给予冰敷15—20分钟。如平时感到关节肿、痛、发热明显,可再冰敷,每日2-3次。 7、 术后早期不宜过多行走,否则可能引发肿胀,影响功能康复进程。 8、 附录中带有阴影一侧为患侧。 9、 运动员肌力较好,则应酌情加快进度,加大负荷。 10、 关节的肿胀会伴随整个练习过程,肿胀不随角度练习及活动量增加而增加即属正常现象,直至角度及肌力基本恢复正常肿胀才会逐渐消退。肿胀的突然增加应调整练习,减少活动量,严重时应及时复诊。 三、术后康复计划: ㈠ 早期——炎性反应期(0-1周) 目的:减轻疼痛,肿胀;早期肌力练习;早期负重;早期活动度练习,以避免粘连及肌肉萎缩。 1、手术当天: 麻醉消退后,开始活动足趾、踝关节。 ①踝泵——用力、缓慢、全范围屈伸踝关节,5分/组,1组/小时。(见附录1—图1) ②股四头肌等长练习——即大腿肌肉绷劲及放松。应在不增加疼痛的前提下尽可能多做。 ③腘绳肌等长练习——患腿用力下压所垫枕头,使大腿后侧肌肉绷劲及放松。要求同上。 所有练习在不增加疼痛的前提下,尽可能多做!!! 可扶拐下地行走,但只限去厕所等必要活动。 2、术后1天: ①继续以上练习。 ②踝泵改为抗重力练习(可由他人协助或用手扶住大腿)。 ③开始直抬腿—伸膝后直腿抬高至足跟离床15㎝处,保持至力竭。 ④开始侧抬腿练习。 ⑤负重及平衡——保护下双足分离,在微痛范围内左右交替移动重心。5分/次,2次/日。——双足前后分离,移动重心。如疼痛不明显,可扶单拐、或不用拐。 3、术后3天 开始屈曲练习,方法见备注。以微痛为度,达尽可能大的角度。 4、术后4天: ①继续以上练习。 ②开始单腿站立平衡练习。见附录1——图8,5分钟/次,2-3次/日。 ③主动屈膝达70-80度。 5、术后5天: ①继续并加强以上练习。 ②开始站立位0-45度范围内主动伸屈练习。但不靠墙。30次/组,2-3组/日,练习后肿、痛则冰敷。 6、术后1周: ①主动屈曲大于90°。 ②可单足站立,可不用拐行走。 ③开始靠墙半蹲练习,2-5分/次,3-5次每日。 ㈡ 中期:(2周—1月) 目的:加强活动度及肌力练习:提高关节控制能力及稳定性;开始恢复日常活动。 1、术后2周: ①主动屈曲至120—130°. ②强化肌力练习。(直抬腿可达6分钟) ③关节无明显肿、痛、不稳,可正常步态行走。 ④开始指导下各项肌力练习:练习的负荷、角度、次数及时间,根据自身条件而定。一般为30次/组,2-4组/日。 2、术后3周: ①被动屈曲至140°。 ②强化肌力练习。 ③开始前后、侧向跨步练习。逐渐增加范围, 并渐增负荷,30次/组,4组/日。 ㈢ 中期:(1月—2个月) 目的:强化关节活动度至与健侧相同。 强化肌力,改善关节稳定性。 恢复日常生活各项活动能力。 1、术后5周: ①主动屈曲达150°,且基本无痛。 ②开始患侧单腿45度位半蹲练习。5分/次,4次/日。 ③开始固定自行车练习。无负荷至轻负荷。30分/次,2次/日。 2、术后6—8周: ①主动屈伸角度达至与健侧相同,且无疼痛。 ②可完成日常的各项活动,如上下楼、骑自行车、行走5000米以上关节无肿痛。 ③开始跪坐练习。 ④开始蹬踏练习。 ㈣ 后期:(2个月—3个月) 目的:全面恢复日常活动,强化肌力及关节稳定,逐渐恢复运动。 ① 开始膝绕环练习。 ②开始跳上跳下练习。 ③开始侧向跨跳练习。 ④开始游泳(早期禁止蛙泳)。跳绳及慢跑。 ⑤运动员开始基项动作的专项练习。 ※ 必要时可戴护膝保护,但只主张在剧烈运动时使用。 ㈤ 恢复运动期:(3个月后) 目的:全面恢复运动或剧烈活动。 ①逐渐恢复剧烈活动,或专项训练。 ②强化肌力,及跑跳中关节的稳定性。 ③通过测试,患健肌力达健侧85%以上,则可完全恢复运动。 备注: *屈曲的练习方法: 以下方法任选其一。每日一次,力求角度略有增长即可。练习过程中或练习后如有特殊不适,应及时告知医生。练习过程中不得伸直休息,反复屈伸,否则将影响效果,且极易造成肿胀。 1、髌骨松动术(术后1周开始): 手推推住髌骨边缘,向上下左右方向缓慢用力推动髌骨至极限位置。每方向20次,2—3次/日。可于屈曲练习前进行。 2、坐(或仰卧)位垂腿: 坐于躺于床边,膝以下悬于床外。保护下放松大腿肌肉,使小腿自然下垂,至极限处保护10分钟。必要时可于踝关节处加负荷。 3、仰卧垂腿: 仰卧于床上,大腿垂直于床面,保护下放松大腿肌肉,使小腿自然下垂,要求同上。 4、坐位“顶墙”: 坐椅上,患侧足尖顶墙或固定,缓慢向前移动身体以增大屈膝角度,感疼痛后保持不动,数分钟后疼痛消失或降低,再向前移动,至极限。全过程控制在30分钟内。 5、主动屈伸练习:(被动屈曲后进行) 坐位,足不离开床面。缓慢、用力,最大限度屈膝,保持10秒后缓慢伸直。10—20次/组,1—2组/日。 *伸直的练习法: 1、主动牵伸:主动牵拉伸直于极限处保持10秒,放松5秒。20—30次/组,1—2组/日。 2、被动压直:足跟下垫起,适当重量的沙袋(或其他替代物)置于膝上方,或者稍弯腰后自己用双手或请他人辅助用双手给予适当压力,下压膝关节上方,维持约5-10分钟。 活动度练习后如关节肿、痛,则即刻给予冰敷20—30分钟。如平时感到关节肿、痛、发热明显,可再冰敷,每日2-3次。 文章摘自:北医三院运动医学 杨渝平 【声明】任何关于疾病的建议都不能替代执业医师的面对面诊断。
本手册的运动以为例 1.垂肩旋转运动 向前弯腰90°,胳膊放松,使放松的胳膊向顺时 针或逆时针方向转动。 2.耸肩运动 反复耸肩运动。 3.扩胸运动 站立位,手掌向前做扩胸运动。 1/12页 4.肩关节被动内收和拉伸 肩关节被动前屈90°,用健侧手抓住患侧肘关节并向 背侧压,感到松弛即终止,之后胳膊放松。 5.固定滑轮被动上举肩关节 屈肘90°拉绳,健侧手向下拉绳,患侧胳膊放松,随线 被动上举,维持10秒。 6.持棒伸肘位被动上举肩关节 仰卧位双臂伸直成肩宽,抓住棒放在大腿上,然后缓慢 上举肩关节到额头前,患侧为被动活动,维持10秒后慢 慢还原。 7.持棒屈肘位肩关节被动内外旋 仰卧位双侧肘关节着地并作为支持点,抓住棒左右摆动, 每次摆动需维持10秒,之后向反向摆动。患侧为被动活 动。 8.持棒屈肘被动上举肩关节 1、术后0-2周 使用支具将肩关节保持在轻度外展位。术后第1天,开始肘、腕、手指关节的主动活动,并逐渐增加活动的时间和次数。术后第2天开始进行肩关节被动活动,可进行钟摆样活动,不引起疼痛为宜。 1/4页 2、术后2-6周 肩袖撕裂大于1cm的仍需使用支具保护。在不引起肩部疼痛的情况下,进行肩关节被动摆动和划圈练习。在尽量大的运动范围内,做被动前后、左右摆动和顺时针、逆时针划圈练习。术后4周,逐渐增大肩关节被动活动范围,以不引起疼痛为宜。在无痛范围内进行爬墙训练,每次15-20下,每日2次。术后2-4周,肘关节可以从被动运动过渡到主动运动。术后2周,开始耸肩动作练习,(关节不活动)。术后6周,开始肩部肌肉主动运动锻炼,但应避免做向外展的力量练习。 3、术后6-12周 术后6周开始,增加肩关节主动活动范围,在不引起疼痛的情况下,完成肩关节最大范围运动。用器械辅助锻炼,每次30-40下,每天2次。术后10周,继续在能耐受的范围内肩关节主动活动训练,12周或逐渐开始肩外展运动,使肩的活动基本恢复到正常范围。术后8周开始进行抗阻训练,屈肘做肩关节的内旋外旋抗阻训练。术后12周开始逐渐开始开链训练。肌力训练应高重复、低负荷和循序渐进。同时要进行姿势矫正教育和肌肉耐力训练。 2/4页 4、术后12-16周 加强肩关节各个方向主动活动,使肩关节各个方向的活动达到正常范围。继续加强肩周肌肉的力量和耐力。逐渐恢复肩关节正常运动功能。当肩关节活动范围和肌力达到正常后,应强调在日常生活活动中不断进行肩关节灵活性和协调性训练。 3/4页 特别提醒:术后三月内,建议患者每月前往门诊接受复查,并听取医师的建议。
半月板损伤早期如何处理 一、有的人打篮球、羽毛球、伤了膝关节,需要到医院检查吗?需要做哪些检查? 受伤当时如果发生以下情况: 1、受伤时听到关节内异常响声; 2、受伤后关节明显出现肿胀; 3、伤后难以忍痛行走,或伤后行走疼痛明显加重。 建议马上到医院就诊,有半月板、韧带损伤,甚至骨折可能。如果没有以上三种情况,建议马上中止运动,回家休息,24小时内冰敷,24小时后可以热敷,戴护膝活动3-5天,大部分症状会有明显缓解,如果没有明显缓解,建议到医院就诊,排除半月板和韧带损伤。 二、如何确诊是发生了膝关节半月板损伤 膝关节半月板损伤一般需要让专业的膝关节外科医生检查,结合受伤机制、疼痛特点和体格检查来判断,由于现在都需要客观证据,因此很多患者需要做磁共振(MRI)检查。但是如果您的关节出现了机械症状:关节卡压和突发性肌无力的情况,往往高度提示半月板损伤。 1、关节卡压:活动中突然关节卡住了,无法正常屈伸膝关节,需要自己甩几下腿才能恢复正常 2、突发性肌无力:活动过程中突然觉得大腿肌肉无力,有打软腿,要摔跤的感觉。 三、有些人半月板刚开始损伤时,并不是很严重,不影响走路,但是为什么,一段时间后,反而疼得更厉害了? 半月板损伤一般刚开始破裂程度和范围都不大,因此刚开始可能只是走路时偶有疼痛,并不影响行走功能。但是随着您的行走和体育运动,不可避免的让原来的破口范围逐渐增大,同时破裂的半月板会把关节软骨磨坏,当然症状就越来越重了。这就好像您的衣服刚开始有个小口子,您不缝也还能穿,但是你穿了几次又洗衣机洗了几次以后,破口越来越大就无法再穿了。 四、对于早期的半月板损伤,是适合保守治疗,还是手术呢? 半月板损伤是否需要手术治疗跟早期还是晚期损伤并没有直接联系,主要看损伤的类型和程度。一般磁共振会给我们明确的半月板损伤类型和程度。因为半月板是个三维结构,所以用衣服打比方还不够适合,用墙壁更加合适。 磁共振I、II度半月板损伤:以后我们称之为半月板损伤,相当于墙壁外观和功能良好,仅仅是墙壁内部有洞,这个洞并没有累计墙壁表面和影响强的结构。这种损伤往往可以保守治疗,半月板会疤痕修复。当然,这留下了隐患,下次受伤这个洞又会扩大。 磁共振III、IV度半月板损伤:以后我们称之为半月板破裂,相当于墙壁裂开或者起不到正常的支撑作用了,这种损伤无论是在早期或者晚期,一旦发现要尽早手术,否则随着您的活动和运动,就像前面的衣服破口一样,会越来越大。同时破裂的半月板会把关节软骨磨坏,(您可以想象光滑的机器表面有一些沙子或者小石头),也就是医生所说的骨性关节炎。 请注意:目前医学对关节软骨损伤和骨性关节炎并没有好办法,除了关节置换大部分的治疗方式也就60-70%左右的病人疗效满意,你能保证您不是那30%吗? 五、有些人不想手术,希望用一些跌打损伤的外用药,或者进行一定得功能锻炼,这样的保守治疗,可以恢复膝关节的功能吗? 这个问题其实已经在上一个问题中回答了,如果您是I、II度损伤,当然可以保守治疗。如果是III、IV度,跌打损伤的外用药基本都属于中医范畴,我不是中医医生,无法说这些药物的作用,但从西医理论上来讲,能够外用药完全恢复的患者,可能您不用药最后也会恢复。 陈旧性膝关节半月板损伤 一、很多人半月板损伤已经三五年,甚至10年、20年,开始并不严重,但伴随着年龄的增长,膝关节越来越没有力气,或者运动时,就会肿胀、疼痛。为什么呢? 这个问题可以分为两部分: 1、“很多人半月板损伤已经三五年,甚至10年、20年,开始并不严重”,这部分我已经在文章一中解答了,但是如果真的病程有10-20年,一般认为以前的半月板损伤是I、II度损伤,而且根据中国的关节外科和影像学发展史,10-20年前磁共振在国内并不常见,所以可能半月板损伤的诊断仅仅是医生根据临床经验判断,并不一定真是半月板损伤。 2、“伴随着年龄的增长,膝关节越来越没有力气,或者运动时,就会肿胀、疼痛”,这种描述应该绝大部分并不是半月板损伤的症状了,半月板损伤的症状我在文章一中已经详细描述了,这种症状大部分是膝关节骨性关节炎的表现,没有力气很多是因为年龄增大肌肉力量减弱和体育锻炼减少造成,当然陈旧性半月板损伤往往伴有一定程度的肌肉萎缩,尤其是股内侧肌(具体部位大家可以查百度),一旦发生肿胀、疼痛,往往是骨性关节炎急性发作的表现。那么这里所说的骨性关节炎原因很多,当然有可能跟半月板损伤有关(具体文章一已经解释过了)。这也是我们建议早期治疗半月板破裂的原因。 二、对于陈旧性的半月板损伤,需要手术治疗,还是保守治疗呢? 这个问题已经在文章一中详细解释,总得来说:对于年轻人,如果是半月板损伤,您可以尝试保守治疗,如果半月板破裂,建议手术治疗。 对于老年人合并骨性关节炎了,要根据具体情况看您的临床症状是以半月板问题为主还是骨性 关节炎为主了。 三、如果不手术治疗,陈旧性损伤是不是会越来越严重? 回答同上,对于年轻人如果是半月板破裂,不手术治疗大部分会越来越重,而且诱发早期骨性关节炎。对于老年人合并骨性关节炎了,要根据具体情况看您的临床症状是以半月板问题为主还是骨性关节炎为主了。如果您骨性关节炎程度已经很重,已经达到关节置换指征了,就不建议仅仅针对半月板进行手术治疗了。 关节镜如何修复半月板损伤 一、这个手术大致是如何进行的?是对半月板进行修补,还是切除?是要全部切除,还是只是切除受损的半月板? 对于大部分半月板,一般两个小于1cm的切口就可以解决了。对于某些特殊类型的半月板,需要一些特殊技术时,可能增加3-5cm的辅助切口,但辅助切口不会与关节腔相通。对于年轻患者,如果半月板有修补的条件,优先考虑缝合修补。如果没有条件,切除损伤半月板,不到万不得已,有经验的关节外科医生一定会尽量替您保留正常半月板。 二、切除了半月板,会影响正常的膝关节功能吗?有不少人担心这项手术有后遗症,害怕手术之后,膝关节的退化更严重。是这样的吗? 半月板切除后,甚至半月板修补后,根据目前的医学资料,能够完全恢复到跟正常未受伤关节一致的比例不会超过50%,大部分都会有一定的影响,至于属不属于并发症,看您对功能的要求了,对于医学来说,并不算并发症。如果是半月板破裂,不手术膝关节退化会更加严重,手术可以延缓膝关节退化,但是不可能停止膝关节退化。 总得来说,对于半月板,您可以这样理解: 1、有比没有好:这是我们尽量修补、实在没法保存还可以进行半月板移植的原因。 2、自己的比别人的好:少量切除有半月板功能就不考虑半月板移植。 3、破了的比没有更差:这是为什么我们建议早期手术的原因,因为破裂半月板磨损关节软骨,加速关节退化。 三、有些女性,担心手术的伤疤影响美观。那么,关节镜手术后的伤疤有多大?有没有一些缝针的方法,可以让伤疤看上去更小? 大部分患者仅适用两个小于1cm的切口,而且位于膝眼位置,不仔细看看不出来。如果需要辅助切口,术前跟医生说好需要美容缝合,可以有效减少疤痕。当然,如果您是疤痕体质的人那医生也没办法,但是一般来说应该先选择健康,再选择美观,您觉得呢? 四、手术后的效果怎样?可以恢复到正常状态吗?术后需要进行康复锻炼吗? 对于半月板部分切除的患者,90-95%患者疗效为优良。对于半月板缝合的患者,80-90%患者疗效优良。半月板完全切除患者5年内效果良好,10年后发现骨性关节炎发病率逐渐增高。半月板移植属于较新的技术,短期效果(5年内)良好。 对于合并骨性关节炎患者,我们只能解决半月板问题,无法解决骨性关节炎问题。这就是不可能跟正常膝关节一样的原因。 半月板切除患者康复锻炼术后即可下床行走,但建议减少活动一月,一般来说术后活动度不会受影响。半月板修补患者术后6周不建议膝关节过伸和屈曲超过90度,具体根据修复部位决定。半月板移植病人康复相对复杂,具体请和手术医生沟通。
术后康复锻炼问题,重复的很多,没那么多时间一一解答,故把常见的问题集中回答一下。 术后康复的原则:古语:伤筋动骨100天,就是要求做过手术治疗的患者原则上要休息3月左右。休息期间下地活动仅限于上厕所吃饭,注意腰部保暖。排便时注意用坐便,不用蹲便,3个月后可以适当进行体育锻炼,散步、慢跑、游泳等,对于一些年轻患者,一年后可以进行羽毛球、乒乓球、篮球等剧烈活动。 下面是患者的一些问题。 1、您好,医生我是外地过来的,我想问一下手术后几天我可以坐火车回家? 答:一般术后一周就可以了,切记戴上腰围。有附近的患者,比如天津,家属开车患者平躺到车后,当天就可以回家。较远的患者,比如沈阳,有经济实力的,也可以当天买飞机头等舱平躺回家。 2、您好,医生,术后效果非常好,今天术后第3天了,感觉又出现了和术前一样的症状,痛的非常厉害,请问是怎么回事? 答:椎间盘突出被摘除后,原先突出的部位不是被空气充填。是被出血和组织的水肿所充填,临床上就表现为术后3-5天的反跳痛。不同的病人是否会发生、发生的迟与早、微创时间的长与短都是不同的。不要担心,一般逐渐会缓解,,根据体质等因素不同,一般1个月左右,多则3个月到6个月。 3、医生,我术前仅仅是疼痛,术后不痛了,为什么一直发麻?严重吗?多久可以恢复? 答:神经的传导有粗纤维和细纤维。粗的主要传导运动指令,细纤维传导疼痛和麻木的感觉。神经受压后,疼痛作为有害刺激首先被感知,当神经压迫手术解除压迫后,疼痛的感觉就不传导了,这时麻木的感觉就被突出出来了。这就是为什么PELD术后患者常常主诉麻木的道理。疼痛症状缓解快,麻木的症状缓解慢。一般需要3月左右可以完全缓解。不要担心。 4、您好,医生我现在术后第九天,腿部今天有点疼,但不是很重,一直口服甲钴胺,还需要用什么药,请指导,现在可以洗澡吗? 答:术后两周可以洗澡,口服甲钴胺或者神经妥乐平。痛的厉害可以根据药品说明书服用止痛药,如双氯芬酸钠片。 5、医生您好,我想问术后什么时候开始锻炼? 答:一般术后如果没有明显的疼痛,就可以在床上进行直腿抬高锻炼了。很快就可以进行小燕飞,五点式腰背肌肉锻炼。术后三个月可以进行游泳等腰部轻受力的体育项目,其他的负重锻炼以及剧烈项目,如篮球、羽毛球等不推荐。 6、我现在每天进行康复锻炼,请问运动量如何控制? 答:康复锻炼一定要循序渐进,切不可操之过急,每天量以不引起不适为宜,贵在坚持! 7、医生,我想知道术后腰围要戴多久?会不会引起腰肌萎缩? ?答:原则上,下床戴腰围,戴3月左右,如果觉得离不开,可以加强腰背肌肉锻炼,适当延长一段时间是可以的。没有规定佩戴100天,不许佩戴101天。有一个逐渐脱离的过程。一定要配合每日的康复锻炼,这样可以缓解肌肉萎缩。 8、医生,请问我手术完能不能抽烟喝酒? 答:现在已经证明抽烟和腰椎间盘突出症成正相关,建议你戒烟。饮酒一定要适量。 9、医生,手术后我能不能像个正常人一样?还会不会复发? 答:我肯定的回答你,经过一个合适的锻炼过程95%的患者可以恢复正常的生活、工作状态。腰椎间盘突出症是一种退行性的疾病,我们的椎间盘从20岁左右就开始退变,并且随着年龄的增长腰椎间盘退变的速度会不断加快,退变的快慢是由遗传因素、后天的生活方式决定的。世界上没有绝对完美的手术方法保证术后不复发。过去开放手术时期,返修手术多是大手术。微创手术发展成熟后,许多患者可以采用微创的方法进行二次返修手术了。微创脊柱内镜手术是微创手术,微创手术后如果有问题,多数患者还可以做脊柱内镜返修。后301医院统计微创手术的二次手术率2.7%。 10、医生,请问我多久复查一次? 答:我们微创小组将在术后特定时间给你发放随访表,请你认真填写,以便我们了解你的恢复情况,决定你来院复查时间。家比较远的患者可以在当地拍片子,以照片形式发到我的好大夫网站。
肩袖损伤的康复及注意事项2016-01-27全球康复资讯肩袖损伤可以通过休息自然修复,也可以手术治疗。手术包括开放手术,小切口手术以及关节镜手术。但核心的目的是肩袖的愈合、功能恢复和无痛。大约50%的人通过非手术治疗可以减轻疼痛,恢复功能。医生多数建议长期受疼痛困扰的人手术,其次是有无力症状的患者。不通过手术治疗,无力症状不会明显改善。非手术治疗可能会造成不良结果的情况存在:1.症状持续时间长(6-12月)2.大的撕裂(大于75px)。而非手术治疗的优点在于:1.避免手术后粘连的风险;2.避免感染的风险3.避免关节僵硬的风险4.麻醉并发症;其缺点在于:1.力量不能改善;2.撕裂范围会继续增大;3.病人需要不断降低运动强度和调整运动方式。康复原则:一、可以分为两大类:术前/保守康复和手术后的康复。二、术前康复的目标在于:提高关节活动度,防止粘连性关节囊炎,加强肩关节周围肌肉力量以备可能的术后康复;尽可能的降低应激反应。三、一旦炎症反应降低,康复的核心是提高关节活动度和肌肉力量。(炎症反应一般是72小时,应口服消炎止痛药物和冰敷)1.主动关节活动(耸肩,扩胸,但不能主动外展)2.关节囊收缩(肩关节用力收缩)3.关节活动/肌筋膜放松(锻炼肌肉后按摩肩关节前后外三方面肌肉放松)4.渐进性肌肉力量训练(屈肘关节练习肱二头肌,伸肘关节练习肱三头肌,扩胸练习胸大肌和背阔肌,耸肩练习斜方肌)5.所有肌肉力量训练均需无痛四、肩袖修复手术后必须保证四周内无关节主动活动,肩关节必须以支具固定。1.康复必须从术后第一周开始2.康复师必须帮助ROM(被动活动),尤其是屈曲和外旋。3.主动活动(AAROM)根据应激期的长短,从第一周到第四周开始。4.一旦主动活动的限制解除,就应该立刻开始肌肉静力性训练(关节不活动的肌肉收缩)。五、根据应激期的长短,肩胛骨的活动可以早期开始,其好处在于:1.改善肩胛骨和肱骨运动的同步性和节律性。2.降低上部斜方肌的张力以利用于肌肉平衡。(肩胛骨的练习是控制肩胛骨的上-外-下的环转运动)肩袖损伤一般来讲固定4-6周,不能进行主动运动。理疗师必须注意防止主动活动和抬高前臂以减低再撕裂的可能。要告知患者再撕裂的可能。1.正是由于以上的原因,粘连性关节囊炎的可能性很大,早期的PROM(被动活动)是受鼓励的。2.早期被动活动主要是屈曲抬高和外旋,而后伸,内旋和手置于背后的动作会使肩袖产生很大的张力,应在早期避免。3.关节被动活动应将肱骨头定位于后方,这时其处于肩盂窝的中心,这种位置可以提高肩关节动力学特征。改善活动度和降低应激反应。4.肩关节前方的肌肉等软组织按摩可以降低肩关节前方的张力。5.上部斜方肌按摩可以减轻疼痛,从而保护关节形成良好的关节动力学特征。整理:全球康复资讯全球康复资讯全球康复资讯是康复医疗平台的第一网络媒体。包含康复新闻,康复科技,康复科普,康复教育,康复调研,康复专题,康复交流,康复金融,最适合医护人群和患者阅读的资讯精选。业务咨询专线:400-6565-528长按此二维码,关注全球康复资讯微信~~
Sluijter(1997年)[1]提出了脉冲射频(pulsedradiofrequency,PRF)技术。脉冲射频是间断射频电流,由射频仪间断发出的脉冲式电流传导至针尖的垂直前方的神经,射频电流在神经组织附近形成高电压,但在脉冲的间隙时间里组织的温度被扩散,电极尖端温度不超过42℃。这种能量传递不可能通过蛋白凝固作用而破坏痛觉冲动传递的解剖基础,更不会破坏运动神经功能。根据临床需要由医生选用不同直径、长短和形状的穿刺电极针,当穿刺套针到达靶神经附近,经射频仪的阻抗监测和电刺激试验,准确地调节穿刺套针和温差电极的位置。然后应用38-42℃的温度,2-8Hz的频率和10-30毫秒/次的参数射频,达到不破坏神经结构又能镇痛的作用。为此,脉冲射频也称为非毁损射频。文献报告对禁忌行热凝毁损的神经性疼痛病人,可取得显著效果并且不出现神经热离断效应,术后不会出现感觉减退、酸痛、灼痛和运动神经损伤。脉冲射频治疗的优点是:(1)危险小,可经皮穿刺操作,甚至可用于门诊病人;(2)在电刺激和电阻监测下进行神经定位,可在静脉麻醉和镇静下进行治疗操作;(3)不毁损神经,没有皮肤麻木、异感等并发症;(4)疼痛复发时可重复射频治疗,同样有效。鉴于PRF的安全性和有效性,在慢性疼痛的治疗领域越来越受到大家的重视。 1 脉冲射频治疗疼痛的基础研究 脉冲射频的作用机制研究,目前有两种理论,即神经毁损作用和射频电场的神经调节作用。前者指脉冲射频可能毁损一些细小的无髓纤维,但随着研究的深入,现在更趋于认为这只是脉冲射频的副反应,而射频电场的生物学效应则成为关注的焦点[2]。Higuchi?Y等[3]人在实验研究中发现,脉冲射频作用于大鼠背根节,可以诱发脊髓背角Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ板层神经元c-fos基因(即早基因)上调,主要分布在脉冲射频的同侧;而假手术组和连续射频组只有脊髓背角I板层的少量神经元存在c-fos基因的上调。因为排除了温度效应和手术因素对实验的影响,作者推测是脉冲电流的波动诱发了脊髓神经元c-fos基因的表达,其波动的幅度是连续射频电流的40倍。有证据显示,c-fos基因上调将导致基因表达的长时程改变,c-fos的表达被认为是脊髓产生某种长时程适应的信号,因而作者认为这种长时程变化至少是脉冲射频临床效应的部分机制。VanZundert[4]在最近的研究中也发现PRF能激活c-fos基因的迟发性表达,在脉冲射频处理背根节7天后,仍然在脊髓背角发现c-fos基因的上调,作者由此认为脉冲射频的效应是持续的、长时程的;同时作者对脉冲射频效果有无时间累加效应进行初步的探讨,发现脉冲射频120秒和8min的实验结果并无差异。有人提出脉冲射频对背根节超微结构和邻近的脊神经前根没有破坏性影响,脉冲射频使背根节P物质水平下调和脊髓P物质水平上调,推测背根节脉冲射频可能通过背根节外周突抑制周围神经c纤维伤害性传入和刺激背根节中枢突激活脑干下行抑制系统产生镇痛作用的。 Podhajsky等[5]观察了脉冲射频对斯普拉-道来(氏)大鼠背根神经节组织细胞的影响,并与持续射频及普通加热进行了比较。结果发现,温度为42℃、持续时间120秒的脉冲射频,分别在治疗结束后的第2、7、21天,三组大鼠的神经根及背根神经节中都没有观察到明显的病理性变化,但在第2天时三组大鼠的神经根及背根神经节都观察到内膜水肿、胶原沉着、成纤维细胞激活等一些亚临床变化,在第7天时,神经根的这些变化消失,背根神经节中的则在第21天时消失。这一结果告诉我们,脉冲射频对神经组织没有形态学的影响,其对慢性疼痛的治疗作用也不是通过加热实现的。 Erdine等[6]发现,用脉冲射频(20/2,42℃)对兔子的背根神经节作用60秒后,光镜下没有观察到背根神经节内细胞的形态变化,但是在电子显微镜下可以看到治疗组的内质网池增大,胞质内空泡的数量增加,在持续射频42℃的治疗组,这些变化更明显。在42℃的情况下,持续射频对神经细胞的损伤有可能大于脉冲射频。由此我们推测脉冲射频对慢性疼痛的治疗作用是通过对细胞内的结构因子发生影响而实现的。 Hamann等[7]报道,42℃,60秒脉冲射频可以明显增加大鼠背根神经节中传导痛觉的C纤维和Aδ纤维中转录激活因子-3的表达。但是如果射频电极作用于神经根,则没有类似现象发生。据此推测脉冲射频的这一作用是通过其对神经元细胞体的作用实现的。临床上报道[8]的脉冲射频在治疗胸部切口痛的过程中,作用于神经节的疗效比作用于肋间神经的效果好,两者的结论一致。 Cahana等[9]进行的体内实验证实,脉冲射频可以抑制神经细胞突触的活性,但这种改变较持续射频短暂,而且很快就会恢复。 目前的研究基本证实,脉冲射频对神经不会造成病理性的损毁,但是从微观上对神经的突触活性、细胞因子等有一定的影响,这可能与其在疼痛治疗中的作用有关。 2 临床应用研究 近年来的临床资料显示,脉冲射频治疗慢性疼痛疗效令人满意,应用范围也越来越广,包括小关节病变、骶髂关节病变、神经性疼痛、脊柱源性疼痛、外周神经损伤、带状疱疹后神经痛、颈源性头痛等。Pevzner等[10]对28例神经根性痛(20例下腰痛,8例颈痛)进行了研究,脉冲射频治疗后的3个月、6个月和12个月的有效率分别为82.1%,71.4%;67.9%,VAS评分在治疗前平均为8.8,治疗后3、6、12个月的评分分别为4.2,4.8,4.9。由此认为脉冲射频是一种简单有效的治疗根性痛的方法。 Vallejo等[11]对22例顽固性下腰痛的患者进行了前瞻性研究。所有的患者都是经骶髂关节或腰骶神经后支注射糖皮质激素治疗无效。患者都接受了L4内侧支,L5后外侧支以及S1-2的外侧支的PRF治疗,结果16(72.4%)名患者的VAS评分降低了50%-80%,4名患者的疼痛缓解时间持续6-9周,5名患者的疼痛缓解时间为10-16周,7名患者的缓解时间达到了17~32周,所有接受PRF治疗的患者生活质量评分都有了明显的提高。虽然有6名患者对该疗法反应不大甚至没有反应,VallejoR等认为PRF疗法对一些顽固性下腰痛的患者还是有效的。 Teixeira等[12]在一项回顾性分析研究中发现:13例经影像学确诊为腰椎间盘突出症的患者,因为疼痛而不能正常上班,准备接受外科手术,根据其受累神经根范围分别接受PRF治疗。PRF治疗前、后的2个星期、15.8个月疼痛的VAS评分分别为7.83,2.25,0.27,治疗前、后相比有统计学差异。而且在接受治疗后的0.1-1(平均0.49)个月,所有的患者都回到了自己的工作岗位。 Lindner[13]等人进行的回顾性分析研究发现,48例下腰痛的患者,19例曾接受手术治疗,平均年龄53.1周岁,入组标准是给以神经侧支阻滞,疼痛可以缓解50%以上,病史11.4±10.9年(2-50年),22G穿刺针,裸端为5mm。给予2min(20,2ms/s),每人行两个脊神经内侧支节段,4个月后的随访结果发现有明显疗效(NRS评分减少60%以上)的患者分别为:未经手术治疗组为21/29,手术组为5/19。 Teixeira等[14]人猜测脉冲射频对椎间盘源性疼痛的治疗作用不是因为对神经的热刺激,而是由于电极所产生的电场对神经所发生的影响。为此他们对8名单侧椎间盘源性下腰痛的患者进行了长时间盘内脉冲射频治疗,所有的患者都进行了椎间盘内造影确认诊断,射频针的裸端为15mm,将针的裸端穿刺至椎间盘内,治疗持续20min(20,2ms/s),治疗前患者的NRS评分平均为7.75(5~9)分,疼痛的持续时间平均为6.3年(0.5-16年,中位数4),结果在治疗后的3个月NRS评分有了显著降低,与治疗前相比有显著性差异。在5位患者平均12.8(6~25)个月的随访中,有1位的NRS评分为2分,其余4位患者的疼痛完全消失。 Cohen等[8]报道了49例胸部术后痛患者的研究结果,在治疗后6周的随访中,接受背根神经节脉冲射频治疗、药物治疗以及肋间神经脉冲射频治疗的患者疼痛缓解50%的比例分别为61.5%、27.3%、21.4%,治疗后3个月的随访结果分别为53.8%、19.9%、6.7%,脉冲射频神经根治疗与后两者相比差异显著。脉冲射频神经根治疗的患者疼痛缓解的持续时间为4.74个月,而脉冲射频肋间神经治疗的患者的疼痛缓解的持续时间为2.87个月,二者有显著性差异。因此认为,背根神经节脉冲射频的疗效好于肋间神经。 Rozen[15]对腹股沟疝缝术后痛的患者进行了T12,L1和L2的神经阻滞,证实有效后,分别进行T12,L1和L2的脉冲射频治疗,结果患者的疼痛减轻了75%-100%,而且疼痛的缓解持续了6-9个月。 另外还有脉冲射频治疗肩痛[16,17]、舌咽神经痛[18-20]、枕大神经痛[21]、三叉神经痛[22,23]的有关报道,大家都认为脉冲射频对慢性疼痛的治疗是安全有效的。 总之脉冲射频在疼痛治疗中的有效性越来越受到疼痛研究者的肯定,但是它在疼痛治疗中的作用机制还有待于进一步研究。